As reivindicações do Medicare de conduzir testes genéticos de câncer enfrentam taxas crescentes de rejeição

Tanto o uso da série de câncer da próxima geração (NGS) quanto a taxa de negar a reivindicação de tal teste entre 2016 e 2021 aumentaram, apesar da implementação da recente cobertura nacional dos recentes cuidados médicos que estabeleceram os critérios de cobertura para o teste NGS.

A análise realizada por pesquisadores e colegas da Universidade de Georgetown, e seu financiamento é uma concessão do National Cancer Institute no National Health Institutes, 18 de abril de 2025, em Jama Open Network.

Os pesquisadores se referem a várias explicações possíveis para o aumento.

Os prestadores de serviços podem demorar a modificar como usam o teste genético avançado de câncer em resposta à decisão de cobrir os cuidados médicos. Vimos evidências de uma resposta limitada às decisões nacionais de cobertura em outros contextos. ”

SO-Yeon Kang, PhD, mestre de administração de empresas, professor assistente, Ministério da Saúde e Política em Faculdade de Saúde na Universidade de Georgetown

Também é possível refletir a recusa da reivindicação de um atraso entre as instruções de tratamento clínico e as diretrizes de cobertura, como Kang observa. Além disso, os pesquisadores acreditam que a incerteza pode permanecer em torno dos critérios de cobertura para testes genéticos avançados para o câncer em condições que não são cobertas pela cobertura nacional de assistência médica (NCD).

O NGS é uma metodologia de teste genômico avançada que pode definir múltiplos sinais genéticos do tumor, fornecendo informações precisas sobre as várias mutações tumorais que podem ser usadas, em alguns casos, em decisões terapêuticas, especialmente com tratamentos que podem atingir diretamente as mutações genéticas.

Em 2018, o Medicare NCD divulgou os padrões de pagamento do NGS. O NCD foi atualizado ainda mais em 2020. A primeira e única cobertura do Medicare do Medicare é o único padrão de especificações nacionais para o teste genético.

“Esperávamos que houvesse mais certeza sobre como os serviços do NGS com serviços NCD foram abordados em 2018, mas o que descobrimos é que há muita incerteza e talvez até a crescente incerteza”, diz Kang. “Esforços adicionais para reduzir a incerteza sobre a cobertura do NGS e a conscientização das possíveis consequências financeiras são necessárias”.

Em sua análise, os pesquisadores analisaram aproximadamente 30.000 reivindicações de NGS relacionadas ao câncer fornecidas por cerca de 25.000 beneficiários de assistência médica exclusivos, foram executados a partir de uma amostra aleatória de 20 % dos beneficiários de cuidados médicos. Eles encontraram:

• O número de testes de câncer NGS aumentou aproximadamente 5 vezes, de 2016 a 2021;
• A taxa de reclamação foi de 16,8 % antes do DCN em 2018, 20,3 % após o NCD e 27,4 % ainda O NCD foi modificado em 2020 para incluir mutações genéticas presentes nos cânceres de mama e ovário;
• As reivindicações do teste do NGS foram rejeitadas quase o dobro do que foram rejeitadas se fossem implementadas em laboratórios independentes em vez do hospital, mas a razão para isso não é certa (cerca de metade das reivindicações do NGS foi colocada fora do hospital);
• As reivindicações foram três vezes mais propensas a não testar 50 genes ou mais; e
• O custo das taxas intermediárias entre as reivindicações do NGS, que representava o limite superior ou a responsabilidade do paciente, era de US $ 3.800. Se o NGS estiver coberto, os pacientes não pagam nada.

A pergunta que não foi respondida é se foi, embora os custos associados ao NGS tenham aumentado, houve descontos nos custos totais de atendimento devido a melhores recursos de diagnóstico, graças ao teste NGS. De fato, Kang, embora não estivesse diretamente relacionado a este estudo atual, foi um dos estudos planejados e financiados recentemente, será uma tentativa de entender melhor o medicamento cuidadoso baseado em valor e seus efeitos nos aspectos financeiros desse cuidado.

“Como o teste NGS mais avançado substitui alternativas de diagnóstico de baixo custo, precisamos saber quanto isso afetará os resultados do tratamento do câncer, uma questão importante”, conclui Kang.

Além de Kang, Carroll Rawan Griecen, PhD, participou da pesquisa em Georgetown. Elena Odward, MPH, participou da pesquisa no Johns Hopkins Bloomberg College of Public Health, Paltimore.

Kang relata e seus autores que participam da falta de interesses financeiros pessoais relacionados a esta pesquisa.

Esta pesquisa foi parcialmente apoiada pelo National Cancer Institute, concede nº 3R01CA277599-02S1.