5 Fast food das promessas de novas companhias de seguro de saúde de melhorar pré -mandato

Quase sete meses após o tiroteio mortal do oficial de seguros em Nova York, ele chamou a atenção generalizada ao exercício das companhias de seguros de saúde representadas em rejeitar ou adiar os cuidados que o médico solicitou e as maiores companhias de seguros americanas concordaram na segunda -feira para simplificar seu pré -sistema com frequência.

Dezenas de companhias de seguros, incluindo Cigna, Aetna, Humana e UnitElethcare, concordaram com muitas medidas, que incluem vários procedimentos médicos sujeitos a licenciamento prévio e acelerar o processo de revisão. As companhias de seguros também se comprometeram a usar uma linguagem clara ao se comunicar com os pacientes e prometeram que os profissionais médicos revisassem a rejeição da cobertura.

Enquanto os funcionários do governo Trump elogiaram o setor de seguros por sua vontade de mudar, eles admitiram restrições ao acordo.

“A promessa não é uma autorização”, Mohamed Oz, diretor de centros de serviços do Medicare e Medicaid. “Esta é uma oportunidade de se mostrar.”

Oz disse que deseja remover as companhias de seguros por teoscopia conjunta do joelho, que é um procedimento comum e menos tempo para diagnosticar e tratar problemas do joelho. Chris Klumb, diretor do CMS Medical Care Center, recomendou o licenciamento prévio para o parto vaginal, colonoscopia e lente ocular sem outros procedimentos. As companhias de seguros de saúde disseram que as mudanças beneficiarão a maioria dos americanos, incluindo aqueles que têm cobertura comercial ou privada, Medicare Advantage e Medicaid Care.

As companhias de seguros também concordaram que os pacientes que trocam planos de seguro podem continuar recebendo tratamento ou outros serviços de saúde por um período de 90 dias sem enfrentar os requisitos anteriores de delegação imediata impostos pela nova companhia de seguros.

Mas os analistas de política de saúde dizem que o mandato anterior – um sistema que força algumas pessoas a atrasar o cuidado ou o abandono do tratamento – pode continuar a formar graves conseqüências à saúde para pacientes com pacientes. No entanto, muitas pessoas podem não notar a diferença, mesmo que as companhias de seguros sigam suas novas obrigações.

“Há muita delegação prévia por trás da Black Box”, disse Kai Bastatina, diretor do programa para proteger o paciente e os consumidores da KFF, uma organização não -lucrativa para informações de saúde que inclui a KFF Health News.

Ela costumava dizer que os pacientes não percebem que estão sujeitos a requisitos anteriores de mandato até que sejam negados.

“Não tenho certeza de que isso mude isso”, disse Bestina.

O compromisso das companhias de seguros é seguido pelo assassinato do CEO da UnitedhelhCare, Brian Thompson, que foi baleado no centro de Manhattan no início de dezembro, a caminho de uma reunião do investidor, forçando a questão do mandato anterior na vanguarda.

Oz admitiu que a “violência nas ruas” provocou o anúncio de segunda -feira. A KFF Health News disse às companhias de seguros interagindo com o tiroteio porque o problema “atingiu uma temperatura”. Klumb disse que os executivos do seguro de saúde estão agora se movendo com detalhes de segurança onde quer que vêm.

“Não há dúvida de que as companhias de seguros de saúde têm um problema com a reputação”, disse Robert Hartoig, especialista em seguros e professor associado clínico da Universidade da Carolina do Sul.

Hartoig disse que a promessa mostra que as companhias de seguros esperam evitar a legislação ou a lista “mais drakaconia” no futuro.

“As intervenções do governo para melhorar o mandato anterior serão usadas” se formos forçados a usá -lo. “

“O governo deixou claro que não o toleraremos mais”, disse ele. “Então você conserta ou nós o consertaremos.”

Abaixo estão as principais refeições para os consumidores:

1. A preparação não vai a lugar nenhum.

As companhias de seguros de saúde ainda podem rejeitar o atendimento ao médico, que pode ser considerado a maior crítica de que pacientes e prestadores de serviços são contra companhias de seguros. Não está claro como as novas obrigações protegerão os pacientes mais pacientes, como aqueles que foram diagnosticados com câncer, que precisam do tratamento mais caro.

2. Os esforços de reforma não são novos.

A maioria dos estados já aprovou pelo menos uma lei que impõe requisitos às companhias de seguros, geralmente com o objetivo de reduzir o tempo que os pacientes passam por respostas de sua companhia de seguros e exigem transparência de companhias de seguros em receitas e procedimentos que exigem pré -procedimentos. Alguns estados também promulgaram programas de “cartão de ouro” para médicos que permitem que os médicos que tenham um forte registro com aprovações anteriores de autorização superem os requisitos.

No nível nacional, as regras propostas pelo governo Trump, que foram concluídas pelo governo Biden, entrarão no governo Biden no próximo ano. Eles solicitarão às companhias de seguros que respondam às solicitações dentro de sete ou 72 horas, dependendo de sua urgência e processando solicitações de delegação prévia eletronicamente, em vez do telefone ou fax, de outras alterações. Essas regras se aplicam apenas a determinadas categorias de seguro, incluindo o Medicare Advantage e o Medicaid.

Além disso, algumas companhias de seguros se comprometeram a melhorar antes da segunda -feira anunciada por um longo tempo. No início deste ano, a UnitedHealthcare prometeu reduzir a pré -mandada em 10 %. A CIGNA anunciou sua coleção de melhorias em fevereiro.

3. As companhias de seguros já devem fazer algumas dessas coisas.

Por exemplo, a Lei dos Cuidados a preços razoáveis ​​já exige que as companhias de seguros se comuniquem com os pacientes em um idioma claro sobre os benefícios do plano de saúde e da cobertura.

Mas as mensagens de negação permanecem confusas porque as empresas tendem a usar os termos. Por exemplo, a AHIP, o grupo comercial do setor de seguros de saúde, usou o termo “solicitações de não aprovação” nos dois anúncios.

As companhias de seguros também prometeram que os profissionais médicos continuem revisando a rejeição do mandato anterior. Ahip afirma que isso já é “um critério”. Mas ações recentes afirmam o contrário, acusando empresas de rejeitar reivindicações em segundos.

4. As companhias de seguros de saúde são cada vez mais dependentes da inteligência artificial.

As companhias de seguros de saúde fazem milhões de negação todos os anos, embora a maioria dos pedidos anteriores de delegação seja aprovada rapidamente, às vezes imediatamente, imediatamente.

O uso da inteligência artificial na tomada de decisões anteriores de mandato não é uma coisa nova-e pode continuar a intensificá-la, pois as companhias de seguros se comprometeram na segunda-feira a emitir 80 % das decisões anteriores de delegação “no tempo real” até 2027.

“Essa inteligência artificial deve ajudar bastante”, disse o deputado Gregory Murphy (RN.C), médico, médico da conferência de imprensa.

“Mas lembre -se de que a inteligência artificial é boa como eu a coloquei”, acrescentou.

Os resultados de uma pesquisa publicada pela American Medical Association em fevereiro indicaram que 61 % dos médicos estão preocupados com o fato de o uso da Anistia Internacional pelas companhias de seguros já estar aumentando a rejeição.

5. Os principais detalhes permanecem no ar.

Oz disse que o CMS publicará uma lista completa com os defensores das empresas participantes neste verão, enquanto os outros detalhes serão gerais até janeiro.

Ele disse que as companhias de seguros concordaram em publicar dados sobre o uso de um licenciamento prévio em um painel de informações públicas, mas não está claro quando esse estatuto será revelado. O mesmo se aplica às “metas de desempenho” sobre as quais Oz falou durante a conferência de imprensa. Ele não mencionou objetivos específicos, indicou como divulgá -los ou definir como o governo é aplicado.

O presidente da associação, Bobby Mukamala, disse em comunicado que a AMA, que representa médicos, elogiou o anúncio: “Pacientes e médicos precisarão de detalhes que mostram que o último empreendimento do crente levará ao comportamento fundamental”. Ele ressaltou que as companhias de seguros de saúde forneceram “promessas anteriores” para melhorar o mandato anterior em 2018.

Enquanto isso, ainda não está claro que as companhias de seguros concordam com as empresas de serviços que acabarão por concordar com a liberação de requisitos anteriores de mandato.

Oz disse que os defensores do paciente estão em processo de determinação de “códigos de baixo valor”, isso não deve exigir isso, mas não se sabe quando esses símbolos serão anunciados ou quando as companhias de seguros concordarem em lançá -las das regras anteriores do mandato.