Experimente quando o seu médico disser: “Sim” para um teste preventivo, mas o seguro diz “não”

“Meu filho foi diagnosticado com CMV moral, um vírus que pode causar perda auditiva. Como parte desse diagnóstico, ele será solicitado a realizar testes auditivos de rotina a cada poucos meses até os 10 anos de idade. Cheguei a você porque queria saber por que os testes auditivos do meu filho não estavam cobertos com nosso seguro e por que precisávamos pagar por eles. “

Anna Deutcher, 29, de Minnesota, escreve sobre seu filho infantil, Beckham

Na tentativa de descobrir por que sua reivindicação recusou, Anna Deutcher levou muito tempo e trabalho.

Os shows auditivos de Picham foram um cuidado preventivo, que deveria cobrir a lei. Cada teste auditivo custou cerca de 350 dólares fora do bolso. Entre essas contas e outros custos saudáveis ​​em Beckham, a família atingiu dois cartão de crédito.

“Tudo está imediatamente indo imediatamente na tentativa de pagar essa dívida”, disse Deutscher.

Às vezes, ela se sentia cansada das necessidades médicas de seu filho, além de trabalhar. A Deutscher disse que “não sabe o que fazer” quando sua companhia de seguros continuou a dizer não por seus pedidos que paga para testes auditivos.

Ninguém quer passar um tempo lutando contra a companhia de seguros de saúde. Muitas pessoas sentem que não têm conhecimento ou resistência para fazer isso. No entanto, como Deutscher, privando -o de serviço preventivo, pode valer a pena.

Aqui estão algumas dicas – Slingshot e algumas pedras, para que você possa ser David ao enfrentar os cuidados de saúde.

1. Verifique sua política

Leia os documentos do seu plano para confirmar se o tratamento ou o serviço está coberto. Preste atenção a quaisquer exceções ou restrições. Os documentos do plano de Deutscher dizem que os testes auditivos não são cobertos. Mas mesmo quando um recurso necessário é excluído, esse pode não ser o fim da linha.

2. O serviço é preventivo?

Muitos tipos de cuidados preventivos serão cobertos sem custo adicional sob preços razoáveis. Se você receber um exame preventivo recomendado e tiver um seguro especial, inclusive através do mercado de Direito de Cuidados a preços razoáveis, não deve haver formulação no momento do serviço e você não deve receber uma fatura mais tarde. Há um pequeno número de planos de seguro “muito”, o que significa que você pode não ter os mesmos direitos e proteção que a ACA fornece. Verifique com o gerente de benefícios de recursos humanos para o empregador, com certeza.

Aqui está Lista de serviços preventivos Você deve cobrir os planos de saúde e Menu Especialmente para crianças e jovens.

O médico recomendou testes auditivos regulares para uma criança deutshes, o que indica uma lista de saúde. mas Joan PeopleEspecialista em seguros e professor de pesquisa da Universidade de Georgetown disse que a vida real não coincide com o que a lei exige.

“É realmente um pouco sobre todos em seu melhor comportamento no provedor e planejar explicar e acompanhar o que deve ser realmente coberto”, disse Falk.

3. Casca de negação

Se a cobertura for rejeitada, você precisará saber o motivo. As companhias de seguros de saúde devem explicar todas as negações. A carta de negação ou suas explicações dos benefícios deve ser explicada, o que pode ser a exclusão da cobertura, a codificação incorreta ou a determinação de que o serviço não é medicamente necessário. Siga -p up e peça detalhes específicos sobre a negação e os critérios utilizados e peça uma explicação dos benefícios. Em seguida, use esta informação para ConstruçãoVerifique se a causa da privação é abordada.

4. Envie o recurso

Existem algumas etapas a saber, mas você não precisa ser um advogado para saber disso. Geralmente, há um formulário de apelação para preencher. Visite o site da sua companhia de seguros, verifique suas vantagens ou entre em contato com sua companhia de seguros e pergunte como começar. O processo geralmente inclui escrever uma mensagem dizendo por que difere com negação. Inclua quaisquer registros médicos ou resultados de teste que apóiem ​​seu caso e uma cópia das diretrizes federais que mostram que o atendimento é um serviço preventivo coberto. Se puder, peça ao seu médico para escrever uma carta explicando por que o serviço é preventivo e necessário.

Sua companhia de seguros tem de 30 a 60 dias para responder, dependendo do seu plano de saúde e do plano de saúde. Se o seu apelo for recusado, tente novamente. Algumas pessoas vencem a segunda rodada.

Se o seu apelo for recusado pela segunda vez, você pode solicitar um arquivo Revisão médica externa. Esse processo é liderado por um especialista médico que deveria tomar uma decisão imparcial. Na Califórnia, por exemplo, muitos planos de saúde se enquadram na jurisdição do departamento de saúde gerenciada.

“Em 2023, terminou 72 % dos membros do plano de saúde que vieram até nós e criaram uma revisão médica independente para obter o serviço que solicitaram”, disse Mary Watanabi, que lidera o governo.

Considere os prazos em mente. A quantidade de tempo que você deve fornecer para explicar os benefícios. A companhia de seguros é necessária de acordo com a lei para aceitar a decisão do auditor externo.

Para obter mais assistência para iniciar um recurso ou uma solicitação de revisão externa, visite assistência médica Ou seu Ministério do Seguro Governamental.

5. Peça ajuda dos recursos humanos

Se você obtiver cobertura através do seu trabalho e estiver atingindo barreiras nas estradas, pense em enviar um email para o seu departamento de recursos humanos. Recursos humanos As pessoas têm contatos com companhias de seguros que não as fazem e podem fornecer algumas chamadas para o número 800 na parte traseira do seu cartão de seguro. Legalmente, os recursos humanos não são obrigados a ajudar, e a cobertura do serviço de saúde pode não ser do interesse do empregador financeiro. Mas enviar recursos humanos para os documentos que ele preparou para retomar o seguro pode levá -los a empurrar a companhia de seguros a dar outra olhada.

“O objetivo completo dos empregadores que oferecem benefícios é atrair e manter a sólida força de trabalho, certo?” Falk disse.

Criar um caso para os recursos humanos pode ser inclinado para cobrir o tratamento ou serviço na próxima vez que sua empresa revisar suas ofertas de saúde, disse ele Ronda PacheltzUm consultor aconselha as empresas em contas médicas.

Ela disse que os consumidores podem realizar uma rápida pesquisa on -line para ver se outras grandes companhias de seguros em sua área cobrem o serviço de saúde de que precisam. Backholz disse que essas informações podem lhe dar a alavancagem.

Ir aos recursos humanos ajudou Deutscher. No final, o empregador disse que cobrirá o custo dos testes auditivos para a criança Beckham no ano atual. O proprietário da empresa Deutscher possui um plano auto -financiado, que oferece às empresas a capacidade de personalizar benefícios. No final, decidi adicionar testes auditivos como um benefício recorde para todos os funcionários.

“Era uma nuvem tão contínua que paira na minha cabeça, de modo que isso foi subitamente criado, não era real. Nunca fui aos recursos humanos para algo antes. Não sabia que isso era uma escolha”.

A linha de assistência à saúde ajuda você a se mover nos obstáculos do sistema de saúde entre você e um bom cuidado. Envie -nos sua pergunta difícil e podemos clicar na política de detetive para fazê -lo. Compartilhe sua história. O projeto coletivo é uma produção conjunta da NPR e Kffhelth News.